SLOTO. le infezioni osteoarticolari sono in aumento in Italia e in Europa:

Sabato 13 dicembre, a Milano, in Palazzo Cusani, in Via Brera, 13/15 si è svolta la 18° edizione dell'annuale incontro della Sodalizio Lombardo Ortopedici e Traumatologi Ospedalieri (SLOTO), cui hanno partecipato oltre duecento tra ortopedici, medici specializzandi, infermieri e tecnici di radiologia: si sono confrontati sul tema delle infezioni in Ortopedia e Traumatologia, una problematica attuale ed interessante non solo per le implicazioni cliniche e scientifiche, ma anche per quelle socio economiche e medico legali.

Le infezioni chirurgiche si verificano con notevole frequenza: sono circa il 20% di tutte le infezioni ospedaliere. Nel corso del congresso sono stati anche evidenziati i dati per l’ortopedia pediatrica, quella oncologica e per la traumatologia. In oncologia, ad esempio, in Italia si è più conservativi rispetto agli altri Paesi europei e vi sono meno amputazioni: in Italia ci sono 15mila amputazioni l’anno dovute a problematiche di infezioni osteoarticolari. Numerosi microrganismi sono ritenuti responsabili di tali affezioni: spesso due o più batteri sono la causa sinergica di un infezione. Secondo i dati più recenti il rischio di infezioni è legato sia a fattori organici propri del paziente che a fattori esogeni quali l’ambiente, il personale e le tecniche operatorie. Per il trattamento delle infezioni postoperatorie - si è detto - è fondamentale iniziare il trattamento tempestivamente, somministrare una terapia antibiotica appropriata ed effettuare lo sbrigliamento precoce degli eventuali ematomi infetti, lasciando in situ gli impianti stabili.

Le cause di revisione delle protesi (anca, ginocchio, etc.) dovute ad infezioni sono in aumento nel mondo e rappresentano una grave complicanza in chirurgia ortopedica: esse comportano un notevole disagio per il paziente e rappresentano anche un significativo aggravio della spesa sanitaria nazionale, europea ed internazionale. I dati nazionali forniti dall’Associazione Nazionale Infezioni Osteoarticolari (ANIO) hanno illustrato come le infezioni osteoarticolari siano un’emergenza da combattere per dare reale supporto alle famiglie.

Le infezioni osteoarticolari sono in aumento in Italia e in Europa - ha detto il prof. Giorgio Maria Calori, Presidente SLOTO - ma oggi ci sono Hub specifici territoriali, come il mio reparto U.O.C. Chirurgia Ortopedica Riparativa all’Istituto Ortopedico Gaetano Pini, in cui sono implementate tutte le più moderne cure ricostruttive e sostitutive, con impiego della ingegneria tissutale e delle megaprotesi da grandi resezioni, che - unitamente ad una specifica struttura organizzativa e specialistica formazione del personale - permettono traguardi insperabili. Ci sono anche nuovi devices che consentono una diagnosi precoce. Al nostro Congresso nazionale abbiamo evidenziato come ci siano innovative tecniche chirurgiche e nuovi elementi patogeni da individuare e controllare, il che richiede la condivisione di linee guida più attuali che considerino anche le comorbidità del singolo paziente e tengano conto pure delle diverse fasce di rischio che identificano il paziente a rischio.

I due Presidenti del Congresso, il prof. Flavio Ravasi e il prof. Gianfranco Fraschini, hanno sottolineato che è necessaria ed auspicabile l’adozione di linee-guida condivise da ortopedici, infettivologi e microbiologi e che ciò potrà portare ad un miglioramento dell’iter per la diagnosi di infezione protesica al fine di definire un corretto approccio terapeutico.

Il dottor Davide Mozzanica, Dirigente della Struttura Controllo di gestione della Regione Lombardiaha evidenziato il tema del controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali fra gli obiettivi della qualità per l'anno in corso: è fondamentale alzare l’allerta e il monitoraggio sul tema delle infezioni osteoarticolari. C’è un gap tra le Regioni del Nord, più sensibili e strutturate al tema, e le Regioni del Sud Italia in cui c’è un minore monitoraggio. E’ necessaria - ha detto Mozzanica - una analisi costante delle casistiche nazionali ed internazionali per evidenziare le best practices.

Al congresso nazionale S.L.O.T.O. 2014 è stato spiegato anche come siano cambiate le terapie antibiotiche per la maggiore resistenza agli antibiotici e per l’orientamento ad una personalizzazione della cura; inoltre sono stati presentati i nuovi rivestimenti e biomateriali per le protesi, al fine di combattere più efficacemente le infezioni osteoarticolari. Numerosi centri nel mondo sono dedicati allo studio di rivestimenti che possano ridurre o prevenire la colonizzazione batterica e la formazione del biofilm e, da circa un anno, è disponibile in Europa un sistema innovativo che offre la possibilità di eseguire un rivestimento antibatterico, con dimostrate proprietà antibiofilm, sia per impianti protesici non cementati o ibridi, che per impianti di osteosintesi.

Nel corso del Congresso è stata anche illustrata una analisi su più di 2000 fratture ad alta energia. L’incidenza di infezione su osteosintesi è stata dell’1.8%. I risultati di questa analisi portano ad una validazione del protocollo ICS. Gli esperti hanno evidenziato come un recente documento dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) spieghi bene il percorso diagnostico per la diagnosi di infezione delle protesi articolari e dei mezzi di sintesi. Le infezioni peri-protesiche di ginocchio e di anca, seppur relativamente rare, sono tra le principali cause di fallimento di tali impianti. Il trattamento spesso richiede la rimozione della protesi e la sostituzione dell’impianto in uno o due tempi. Sebbene non siano disponibili adeguati studi prospettici randomizzati, che permettano di comparare i risultati delle due tecniche, un’analisi sistematica delle serie pubblicate dimostra che, in media, un intervento in due tempi ha circa il 10% di possibilità in più di eradicare l’infezione, rispetto ad una procedura in un unico tempo. Le statistiche dimostrano che due interventi di reimpianto in un unico tempo hanno percentuali di successo molto simili alla tecnica di revisione in due tempi con spaziatore. Rimane vero, tuttavia, che in circa l’80% dei casi e forse anche di più, selezionando in modo adeguato i pazienti ed eseguendo una chirurgia radicale, è possibile risolvere l’infezione anche con una sola procedura. Le infezioni articolari protesiche si verificano meno frequentemente rispetto alla mobilizzazione asettica della protesi ma costituiscono la complicanza più devastante, caratterizzata da elevata morbilità e notevoli costi.

Il controllo delle infezioni protesiche - ha detto il prof. Giorgio Maria Calori, Presidente SL.O.T.O. e primario C.O.R. dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini (nella foto al centro)- richiede la necessità di un intervento chirurgico e una prolungata terapia antibiotica. La gestione della terapia antibiotica rappresenta spesso un compito impegnativo. I criteri di scelta, per valutare l'antibiotico ‘giusto’, sono molteplici. L'appropriatezza non può essere definita solo dal dato microbiologico, pur fondamentale, ma devono essere soddisfatte anche regole farmacocinetiche e farmacodinamiche che permettano di modellare il trattamento sul singolo paziente. Una essenziale componente nella cura del paziente con infezione protesica è rappresentato dalla stretta collaborazione fra diverse figure mediche e chirurgiche ma il ruolo di una corretta terapia antibiotica (dal punto di vista della posologia oltre che della scelta) è sicuramente un fattore importante nel determinarne l'outcome clinico.

Giovanni Scotti